Il nuovo Manuale Diagnostico e Statistico (DSM)

Rischio di erronea classificazione di malattia mentale nel nuovo Manuale Diagnostico e Statistico (DSM)

Allan Frances, presidente della commissione che aveva redatto la precedente edizione del DSM, spiega in quest'articolo come una delle definizioni suggerite nella Bibbia delle diagnosi psichiatriche, manchi di specificità.

Lo sfocato contorno tra psichiatria e medicina generale sta per sperimentare un cambiamento sismico. La prossima edizione del manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) dell'Associazione psichiatrica americana, in uscita a maggio, propone molti nuovi disturbi, alcuni controversi. Tra questi, il DSM-5 introduce una diagnosi mal testata — disturbo con sintomi somatici — che rischia l'erronea classificazione di una considerevole percentuale della popolazione come malata mentale.

La relazione tra psichiatria e il resto della medicina è stata difficile da gestire sia per i professionisti della salute mentale che per i medici generici, e questo è ancora più arduo per i pazienti presi tra i due fuochi. Il confine non è mai stato chiaro né statico ma si è spostato avanti e indietro a seconda di mode e nuove scoperte. Il regno della psichiatria si restringeva, a vantaggio dell'espansione della medicina, ogni volta che la scienza scopriva la causa fisica di qualcosa che fosse precedentemente definita come malattia mentale. L'esempio classico di ciò è la diagnosi di "paresi generale" che è passata dalla psichiatria alla neurologia non appena la spirocheta - il batterio della sifilide - è stato identificato come agente causale.

Nel DSM-5, il "disturbo con sintomi somatici" appare in una nuova sezione, "sintomi somatici e disturbi correlati", che sostituisce la sezione "Disturbi somatoformi" del vecchio DSM-IV. Questa nuova categoria estenderà l'ambito della classificazione di disturbo mentale, eliminando il requisito che i sintomi somatici devono essere "medicalmente inspiegabili". Nel DSM-5, l'attenzione si sposta a "eccessive" risposte a sintomi angoscianti, cronici, somatici con associati "pensieri, sentimenti o comportamenti disfunzionali ".

La sovrainclusione di queste diagnosi comprenderebbe il 15% dei pazienti con cancro o malattie cardiache e il 26% di quelli con sindrome del colon irritabile o fibromialgia, e avrebbe un alto tasso di falsi positivi, del 7%, tra le persone sane. Anche se il tasso di disturbi psichiatrici tra i pazienti clinicamente malati è sconosciuto, queste cifre sembrano alte, e l'onere della prova prima di introdurre qualsiasi nuova diagnosi è che abbia un rapporto rischio/beneficio favorevole. Eppure la diagnosi proposta non è sostenuta da alcuna prova sostanziale sulla sua probabile validità e sicurezza, ed è stata fortemente osteggiata da pazienti, famiglie, operatori sanitari e avvocati.

La definizione del DSM-5 del disturbo con sintomi somatici fa acqua. Richiede solo un sintomo corporeo che sia penoso o di disturbo alla vita quotidiana, e che duri almeno sei mesi. Si richiede inoltre una delle seguenti risposte psicologiche o comportamentali: pensieri sproporzionati circa la gravità dei sintomi; livello persistentemente elevato di ansia riguardo ai sintomi; o il troppo tempo o energia spesi a preoccuparsi della salute. Questo è molto più flessibile rispetto alla definizione (raramente usata) di disturbo di somatizzazione nel DSM-IV, che richiedeva una storia di molti sintomi fisicamente inspiegabili prima dell'età di 30 anni e presenti da diversi anni e sfociati nella ricerca di trattamento o compromissione psicosociale. Era necessario un totale di otto o più sintomi fisicamente inspiegabili presi da quattro diversi gruppi di sintomi, di cui almeno quattro con dolore e due gastrointestinali.

I precedenti criteri del DSM hanno sempre incluso la raccomandazione di esami clinici per escludere altre spiegazioni prima di concludere che fosse possibile diagnosticare un disturbo mentale. I medici dovevano verificare se le preoccupazioni di salute fossero completamente irrealistiche o se invece ci fosse una causa fisica sottostante. Ma il gruppo di lavoro del DSM-5 ha rivisto questi suggerimenti e li ha rifiutati.
L'erronea applicazione di questi criteri può comportare diagnosi scorrette di disturbi mentali e decisioni di cura sbagliate. E milioni di persone potrebbero essere erroneamente diagnosticate e trattate, specialmente le donne perché sono più facilmente passabili di diagnosi mentali quando si presentano con sintomi fisici.

Una falsa diagnosi positiva di disturbo con sintomo somatico danneggia i pazienti perché può far sì che eventuali cause mediche effettive vengano mancate. Inoltre sottopone i pazienti a stigma, farmaci inappropriati, psicoterapia e malattia iatrogena e svantaggi sociali. Inoltre distorce la propria percezione di sé e quella della famiglia e gli amici; e mette i genitori di bambini con malattie croniche a rischio dell'accusa di "coinvolgimento eccessivo" o di avere un "comportamento ipocondriaco".

Ogni decisione diagnostica è un delicato equilibrio, e potrà tradursi in troppe o troppo poche diagnosi: il gruppo di lavoro del DSM-5 ha scelto una definizione straordinariamente sensibile, che è anche notevolmente non specifica. Questo riflette una forte propensione in tutto DSM-5 a espandere i confini della diagnosi psichiatrica con poca attenzione ai rischi della conseguente errata diagnosi.

La diagnosi di disturbo con sintomi somatici proposta nel DSM-5 si basa su cognizioni soggettive e difficili da misurare che permettono una diagnosi come "clausola aggiuntiva" di disturbi mentali da applicare a tutte le condizioni mediche, indipendentemente dalla causa. La classificazione internazionale delle malattie, revisione 11, è ora in fase di preparazione da alcune delle stesse persone che hanno lavorato sul DSM-5. Se a questa classificazione non si applicherà uno standard di prove più elevato, e l'aggiunta di un'analisi rischi / benefici, si ripeterà l'erronea e accidentale classificazione delle persone fisicamente malate come anche mentalmente disturbate.

Il compianto Thomas Szasz ha detto una volta:

Nei giorni del Malleus, se il medico non poteva trovare nessuna evidenza di malattia naturale, doveva trovare prove di stregoneria. Oggi, se non può diagnosticare la malattia organica, deve allora diagnosticare la malattia mentale.

La critica di Szasz si applica alla perfezione ai disturbi con sintomi somatici vagamente definita nel DSM-5. Il miglior consiglio per i medici è di ignorare questa nuova categoria.

Articolo originale: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f1580 (Published 19 March 2013)