Impianti elettronici nel cervello - trattamenti brutali

Le magnifiche sorti, e progressive, della scossa elettrica. Mentre aumenta la protesta contro l’elettroshock, saltano fuori nuove e miracolose tecniche alternative.

Psicochirurgia, elettroshock e farmaci psicotropi causano danni inenarrabili, e proiettano una luce rivelatrice sull’incapacità degli psichiatri di determinare almeno una causa, o cura, per le centinaia di malattie mentali descritte nel loro manuale diagnostico. Questo fallimento nel determinare una qualsiasi anormalità nel cervello – a parte quelle causate dai loro trattamenti – non impedisce tuttavia di inventare nuovi metodi per distruggere questo organo vitale.

Le ultime trovate miracolose si chiamano Stimolazione del Nervo Vago (SNV), Stimolazione Trans Cranica (STC), Stimolazione Trans Cranica Ripetitiva (STCR), Stimolazione Cerebrale Profonda (SCP) e altro ancora. Impiegano onde elettromagnetiche o impulsi elettronici, e vengono reclamizzati come “terapie non invasive di stimolazione del cervello”. Nelle candide parole pronunciate nel 2005 dall’eminente psichiatra Steven Rasmussen: “Puoi cambiare comportamento molto, molto rapidamente. Il rovescio della medaglia è il pericolo … si tratta veramente di un tipo di controllo della mente.”^[1]

Per evitare l’imbarazzante associazione col controllo mentale e con le lobotomie da macellaio, queste tecniche vengono ridefinite come “neurochirurgia psichiatrica.”^[2]  Il neurochirurgo francese Alim-Luis Benabid fu il primo a sperimentare la SCP negli anni ottanta per i disturbi del movimento, come il Parkinson e i tremori.^[3]

Verso la metà degli anni novanta un piccolo gruppo internazionale di psichiatri cominciò a giocherellare con queste tecniche per curare le malattie mentali.^[4] Gli psichiatri Tedeschi furono i primi a suggerire la SCP come cura per la depressione.^[5] A quei tempi si era scoperto che i “miracolosi” farmaci SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione di Serotonina (i più usati per la depressione) causavano suicidio e violenza, e cresceva l’evidenza sperimentale che il loro effetto ‘curativo’ era paragonabile a quello del placebo – la pillola di zucchero. “Abbiamo cercato e ricercato il Sacro Graal – commentò il Dr. William Burkedella Facoltà di Medicina dell’Università del Nebraska – ma non l’abbiamo trovato.”^[6]

In seguito a questo, gli interventi di neurostimolazione “si diffusero a macchia d’olio” disse Mahlon DeLong, un pioniere dell’uso di SCP per i disturbi del movimento all’Università di Emory. ^[2]

La ricerca di articoli su queste tecniche su PubMed, la base-dati pubblica di riviste con revision paritaria, rivela migliaia di studi negli anni che seguirono.^[2]

Il mercato della neurostimolazione è molto lucrativo. Nei soli Stati Uniti si stimava che valesse oltre mezzo miliardo di dollari nel 2005 con crescite del 20% all’anno, ^[7] e anche in Italia si va diffondendo rapidamente nel privato, mentre vari enti sanitari nel mondo hanno finanziato con grande generosità la ricerca in questo settore, con 73 milioni di dollari spesi solo negli Stati Uniti per studi di neurostimolazione e terapia elettroconvulsivante – tre volte più di quanto investito su tecniche alternative e non invasive.

I “trattamenti”

La stimolazione Cerebrale Profonda (SCP)

Fu originariamente sviluppata per curare il morbo di Parkinson, ma nel febbraio del 2009, l’agenzia statunitense per i farmaci e il cibo ne approvò l’uso in psichiatria per ‘trattare’ il Disturbo Ossessivo Compulsivo (OCD).  Il 16 luglio 2009, Medtronic, il produttore del dispositivo per SCP, ottenne la marcatura CE (approvazione europea) per la cura del “Disturbo Ossessivo-Compulsivo farmaco-resistente.^[8]

La SCP richiede un intervento di neurochirurgia, e la maggior parte dei pazienti viene ricoverata per tre giorni.^[9]  La testa viene rasata a zero e quindi agganciata tramite viti e bulloni a un telaio rigido che impedisce i movimenti durante l’operazione chirurgica. Vengono acquisite immagini di Risonanza Magnetica Nucleare, che poi il neurochirurgo utilizza per eseguire l’intervento. Vengono praticati due fori nel cranio, per fare entrare una sonda nel cervello e piazzare due elettrodi in specifiche parti del cervello. Gli elettrodi vengono collegati a dei fili elettrici che attraversano il corpo, dalla testa fino al petto, ove viene piazzata la batteria che alimenta questo “pacemaker cerebrale”. Frequenza e intensità degli impulsi vengono regolati in maniera personalizzata per ogni paziente. 

Come per tutte le altre cure psichiatriche, gli psichiatri non sanno come funzionano questi impulsi elettrici. Secondo una corrente di pensiero gli impulsi bloccherebbero l’attivazione anormale dei neuroni.^[10] Secondo un’altra, aggiusterebbero l’abenula, una sottile struttura localizzata nel cervello, che alcuni psichiatri teorizzano sia responsabile della depressione.^[11]

Di solito si fanno 5 sedute alla settimana per un periodo di 4-6 settimane – dai 20 ai 30 trattamenti in tutto – ognuno dei quali dura una mezz’oretta.^[12]

Considerando l’impiego di una sala operatoria per neurochirurgia, con neurochirurgo, anestesista, assistenti vari, Risonanza Magnetica e 20-30 sedute, si può tranquillamente stimare il costo di questa procedura in qualche decina di migliaia di euro.

Il Dr Benjamin Greenberg della Brown University e direttore dell’ambulatorio del Butler Hospital, una struttura privata e no-profit per trattamenti psichiatrici e da abuso di sostanze situata a Rhode Island, sperimentò la SCP per curare quello che chiamava  “DOC maligno.” Disse: “Queste tecniche sono promettenti, ma devono essere impiegate con grande cautela.”^[13]  Greenberg ricevette dei compensi dalla Medtronic, per la quale ha anche fatto consulenze.^[14]

La SCP viene impiegata o sperimentata in Italia, Australia, Canada, Israele, Germania e Inghilterra.^[15]

Nel suo tredicesimo rapport biennale, la Commissione Inglese per le Malattie Mentali ha espresso preoccupazione per la mancanza di regolazione in Inghilterra e Galles, per cui la SCP potrebbe essere somministrata a pazienti che non hanno espresso il loro consenso o non sono in grado di darlo.^[16]  Al 2005, la SCP è stata usata su oltre 75.000 persone nel mondo, ma l’elenco si sarà allungato nel frattempo.^[17]

Sebbene non approvata per altre malattie, la SCP viene oggi utilizzata iper trattare depressione e sindrome di Tourette (sebbene quest’ultima possa essere indotta da farmaci psicostimolanti come il Ritalin ^[18]) con un centinaio di pazienti trattati negli USA per depressione^[19]  e altri per Alzheimer, anoressia e tossicodipendenza.^[20] Alcuni psichiatri ne raccomandano l’uso per i bambini, anche se l’impiego pediatrico non è approvato.^[21]

Rischi stimolazione Cerebrale Profonda (SCP)

• Il più grave è l’emorragia cerebrale, che può causare un infarto. Altri rischi includono infezione, disorientamento o confusione, cambiamenti di umore non voluti, disturbi del movimento, problemi respiratori o cardiaci, attacchi di panico, allucinazioni, e aumento di pensieri e atti suicidi / omicidi.^[22] In qualche caso, i pazienti sono diventati scommettitori compulsivi o hanno sviluppato un appetito insaziabile per il sesso.^[23]
• Secondo il Dipartimento di Neuroscienze dell’Università della Virginia, c’è un rischio variabile tra 1-3% di danni al cervello, che possono causare perdita della parola, paralisi, coma o morte, tipicamente per via dell’emorragia cerebrale. C’è anche una probabilità del 5% di sviluppare un’infezione che renda necessario rimuovere il dispositivo (un altro intervento di neurochirurgia). Alcuni pazienti richiedono d’interrompere la procedura chirurgica perché dura troppo a lungo e causa dolore a collo e schiena.^[24]
• La SCP s’interrompe quando si scaricano le batterie, cosa che tipicamente avviene dopo due anni.^[25] “Il cambio della batteria richiede un intervento chirurgico al torace, per cui circa un terzo dei pazienti decide di smettere” secondo un articolo di Associated Press del febbraio 2011.^[26]
• Sono stati riferiti casi di alto rischio di idee e atti suicidi.^[27] Nel marzo del 2010, la Commissione FDA per I dispositive medicali ha raccomandato che il dispositivo per SCP rechi un’etichetta di allerta per i rischi di depressione, aumento del rischio di crisi epilettiche e ideazioni o azioni suicide.^[28]
• Nel numero di febbraio 2011 la rivista Health Affairs, sosteneva che l’approvazione governativa per l’uso di SCP nella cura del DOC è un grave errore perché la tecnica non sarebbe stata dimostrata sicura ed efficace. L’approvazione sarebbe stata concessa senza test rigorosi. ^[29]
• Un articolo del 2009 sugli effetti collaterali della SCP riferiva di uno studio comparativo tra due gruppi di pazienti Parkinson, uno trattato con SCP e l’altro con cure mediche determinate dal neurologo specializzato in malattie del movimento. Il Gruppo trattato con SCP sperimentò oltre il doppio degli effetti negativi riferiti dal gruppo di terapia medica, incluso cadute, disturbi della deambulazione, depressione e distonia (disturbo del movimento caratterizzato da postura anormale e movimento e contrazioni muscolari). Gli effetti dovuti all’impianto del neurostimolatore includevano infezione del sito e dolori sono stati riferiti per il 10% dei pazienti SCP. Alcuni dei più gravi effetti collaterali nel gruppo SCP erano disturbi del sistema nervoso, disturbi psichiatrici e complicanze dovute a problemi del dispositivo.^[30]
• Un errore nel posizionamento del neurostimolatore può causare emorragia cerebrale e morte.^[31]
• A livello puramente biologico, a volte la SCP amplificava gli effetti collaterali delle alte dosi di farmaci somministrate ai pazienti, fenomeno che i dottori non comprendono.^[32]

Background stimolazione Cerebrale Profonda (SCP)

Il neurochirurgo francese Alim-Louis Benabid lanciò la SCP per i disturbi del movimento negli anni ottanta, in particolare Parkinson e tremori,^[33] ma la tecnica era stata sperimentata per primo alla Tulane University di New Orleans nei primi anni cinquanta dal Dr. Robert Heath [ex psichiatra della CIA che condusse esperimenti di psicochirurgia col   Dr. Harry Bailey a Chelmsford].  Heath poneva l’accento sui circuiti cerebrali, e inciampò sul “fatto” che il cervello era dotato di centri di piacere e centri di punizione. I pazienti depressi cui venivano impiantati questi elettrodi nelle zone di piacere sperimentarono cambiamenti simili a quelli riferiti dai pazienti che, secondo gli psichiatri, confermavano la validità della SCP. David Healy e Edward Shorter nel loro libro sulla storia delle terapie da shock, sostengono che tra i sostenitori della SCP c’è una sorta di “amnesia generalizzata” su queste prime ricerche svolte a Tulane, probabilmente dovuta al fatto che Heath usava questa tecnica per indurre cambiamenti nel comportamento — per esempio l’omosessualità.^[34]

George Curtis da Ann Arbor, nel Michigan e Bart Nuttin dell’Università di Lovanio, nel Belgio, iniziarono a sperimentare la SCP per il DOC. Medtronic fornì sia Curtis che Nuttin gli elettrodi per la loro ricerca.^[35]  “Medtronic, fiutò l’opportunità, ed organizzò una riunione di persone interessate.” Tra queste, la Cleveland Clinic in Ohio, che già aveva una unità SCP per il DOC, guidata dal Dr. Ben Greenberg, che aveva lavorato con Mark George e altri sulla SMT, e Steve Rasmussen, “che fu il personaggio chiave per l’ottenimento dell’autorizzazione all’uso della SCP per la cura del DOC.”^[36]

Il dr. Bengjamin Breenberg  membro del Comitato Scientifico della Fondazione Ossessivo-Compulsivo e del Comitato Editoriale delle riviste EEG e Clinical Neuroscience, Brain Stimulation, e Neuromodulation. Riceve oltre 5 milioni di dollari all’anno in fondi per la ricerca sull’uso della SCP nella cura del DOC.^[37]

Nel 2008, Greenberg e i colleghi degli altri siti di test — Lovanio, Clinica di Cleveland, l’Università della Florida e Medtronic, pubblicarono i risultati sulla rivista Molecular Psychiatry. Lo studio riguardava 26 pazienti gravi che avevano il neurostimolatore impiantato nei loro cervelli da tre anni, e la valutazione fa fatta utilizzando come riferimento la cosiddetta Scala Ossessivo-Compulsiva di Yale-Brown (Y-BOCS). Sostennero di aver riscontrato un miglioramento di almeno il 25% nel punteggio Y-BOCS nel 73% dei pazienti.^[38] La scala Y-BOCS prende in considerazione 5 caratteristiche, a cui viene assegnato un punteggio da controllo completo a nessun controllo: tempo passato nell’ossessione, interferenza con, sofferenza a causa dell’ossessione, resistenza all’ossessione e controllo sull’ossessione. In alter parole, una valutazione del tutto aneddotica e soggettiva.^[39]

Tra i principali sostenitori della tecnica il Dr. Wayne Goodman, noto anche per avere caldeggiato la riduzione della classe di rischio della macchina per elettroshock da 3 a 2 in quanto non ci sarebbe “alternativa all’elettroshock per i casi acuti da suicidio resistenti al trattamento farmacologico – si tratta di una terapia salvavita”^[40] ; il Dr. Steven Rasmussen, che in un congresso scientifico aveva dichiarato conflitti d’interesse col produttore del dispositivo per SCP Medtronic^[41] e con la Eli Lilly^[42] e Helen Mayberg, neurologa, consulente di aziende produttrici di dispositivi per neuroimpianti^[43] e consulente di AstraZeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline e Novartis,^[44] ricevette 1,5 milioni di dollari per uno studio sugli antidepressivi con lo psichiatra Nemeoroff.

Nel novembre del 2010, Alison Bass, un premiato giornalista del Massachusetts, raccontò l’intervento della Mayberg a una conferenza di scrittori scientifici che si era tenuta da poco a Yale, in cui descriveva i risultati sbalorditivi della sua tecnica per l’inserimento di elettrodi nel cervello dei pazienti per alleviare a depressione. Secondo Alison Bass, però, c’era un problema:

“Il suo discorso era ricco di esempi aneddotici ma striminzito per quanto riguarda autentiche prove di efficacia. In maniera altrettanto preoccupante, la Mayberg non rivelò completamente l’estensione dei suoi conflitti d’interesse.

All’inizio del suo discorso ammise di detenere un brevetto su questa tecnica, in quel momento sottoposta a studio clinico. Disse anche di essere consulente per il St. Jude Medical. Ora, il St. Jude Medical Center è il nome di un rinomato ospedale no-profit in California e, per la maggior parte degli ascoltatori, la sua frase sembrava implicare che fornisse consulenza per un’organizzazione no-profit.

In realtà, Mayberg è consulente della Advanced Neuromodulation Systems, conosciuta anche col nome di St. Jude Medical Inc., una ditta multinazionale a scopo di lucro che produce dispositivi medicali con un fatturato annuo di quasi 5 miliardi di dollari. Questa è la ditta che detiene il brevetto della Mayberg e che ha iniziato lo studio clinico per testarlo.”^[45]

Stimolazione del nervo vago (VNS)

Il dispositivo per eseguire questo trattamento è prodotto dalla Cyberonics. Si tratta di un generatore d’impulsi che viene impiantato nel petto, sotto la pelle, e che invia 30 impulsi elettrici ogni cinque^[46] minuti attraverso il nervo vago – un nervo che dal cervello scende attraverso i due lati del petto e dell’addome, e invia messaggi dal cervello a principali organi del corpo, come cuore, polmoni e intestino, e a alcune zone del cervello stesso che controllano umore, sonno e altre funzioni. Il generatore è alimentato da una batteria che dura una decina di anni, al termine dei quali deve essere sostituita, ed è sempre in funzione. Il dispositivo può essere temporaneamente disattivato appoggiando un magnete sul petto.^[47]

La tecnica fu originariamente sviluppata per il trattamento dell’epilessia. Il primo studio sulla depressione, denominato D01, fu eseguito da Lauren Marangell del Baylor College of Medicine in Texas, Mark George della Medical University of South Carolina, Harold Sackeim del New York State Psychiatric Institute e John Rush della University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas. Coinvolse 60 pazienti, reclutati in due gruppi di trenta. Per determinare i livelli di depressione fu usata la cosiddetta Scala di Hamilton, che è del tutto arbitraria ed era già stata usata senza successo 16 volte. Si scoprì che i pazienti “più resistivi” al trattamento farmacologico, “resistevano” anche alla SNV.  Un altro studio, denominato DO2, fu condotto per ottenere l’approvazione FDA, ma non venne mai pubblicato. Alla fine fu condotto un terzo studio, D03, che fornì risultati contraddittori.

Nel 2004 una commissione della FDA raccomandò l’approvazione del dispositivo per la depressione resistente al trattamento con 5 voti a favore e due contro. La notte seguente, il Consiglio di Amministrazione della Cyberonics conferì al suo amministratore delegato Robert P. Cummins un’opzione per 150.000 azioni della ditta. Cummins aveva stimato che il mercato TRD (Treatmente Resistant Depression) avrebbe fruttato 10 volte più di quello dell’epilessia. ^[48] L’agenzia FDA all’inizio fa in disaccordo con la commissione, ma nel 2005 approvò l’uso dello stimolatore per il trattamento della depressione maggiore in certe condizioni^[49] nonostante l’opposizione di ben 20 staff della FDA.  Nelle settimane che seguirono, Cummins esercitò la sua opzione su 350.000 0azioni della Cyberonics, guadagnando oltre 10 milioni di dollari. In seguito a questa cessione, gli rimasero appena più di 36.000 azioni che, secondo un rapporto federale, successivamente aumentò a 173.750.^[50] Cummins rassegnò le dimissioni nel novembre del 2006 sull’onda di un’investigazione federale, che fu archiviata nel 2010 per insufficienza di prove.^[51]

Molti critici sostengono che la SNV sia “un trattamento la cui efficacia non sia dimostrata, e potenzialmente pericoloso, approvato sulla base di evidenze molto esili”. L’unico studio clinico rigoroso non dimostrò alcuna efficacia: lo studio coinvolgeva 235 pazienti cui era stato impiantato lo stimolatore, che però fu acceso solo a metà di loro. Dopo tre mesi non c’era nessuna evidenza statisticamente significativa che dimostrasse una differenza tra i due gruppi. Un secondo studio di 175 pazienti fu eseguito, che sembrava dimostrare un miglioramento in 30% di loro. Quello studio, tuttavia, non includeva un gruppo di controllo (quelli il cui dispositivo non veniva acceso), e i pazienti erano anche soggetti ad altri tipi di terapia antidepressiva, per cui era impossibile determinare se questo 30% era migliorato per via della SNV.^[52]

John Rush, medico, e professore di psichiatria alla University of Texas Southwestern Medical School, studiò la SNV fin dagli albori e nonostante il fallimento del test, disse di “non aver dubbi che funziona”. Riguardo lo studio, commentò che “Se avessero usato la mia scala di classificazione della depressione, avrebbero rilevato un effetto significativo.” Questa “Scala di valutazione della sintomatologia depressive”, sviluppata dallo stesso Rush, era stata usata come metodo di valutazione secondario.^[53]  Rush è uno degli psichiatri che fu investigato da una Commissione Finanziaria del Senato per aver riferito solo 3.000 dollari dei 18.000 ricevuti dalla Eli Lilly nel 2001. Tra il 2000 e il 2007, Rush omise di referire di altri 12.000 dollari ricevuti da varie industrie farmaceutiche.^[54]

Cyberonics spiega che la SNV funziona perché “agisce su molte aree del cervello implicate nella regolazione dell’umore” ^[55]  ma lo psichiatra di Filadelfia Richard P. Malone, membro della commissione FDA sul dispositivo per SNV sostiene che si tratta di argomentazioni “speculative”, e lo psichiatra di Washington Wayne Blackmon concorda con lui. "La psichiatria è rimasta scottata tante e tante volte per via delle sue affermazioni ultra stravaganti” sui dispositivi elettrici e sulla psicochirurgia, sostiene Blackmon, avvocato ed ex presidente dell’Associazione Medica di Washington DC. "La storia della psichiatria è infestata da psichiatri che saltano a conclusioni avventate perché troppi poveri malati stanno soffrendo e occorre fare qualcosa." ^[56]

Nel febbraio del 2006, il senatore USA Charles E. Grassley, presidente di una commissione finanziaria del Senato, pubblicò un documento molto critico riguardo l’approvazione del dispositivo SNV, dicendosi preoccupato che la gente non venisse adeguatamente informata circa i rischi di questa terapia, compreso il rischio di problemi cardiovascolari che possono anche avere esito fatale. Grassley chiese se il servizio sanitario nazionale USA dovesse pagare questo stimolatore, che costa 15.000 dollari, e deve essere sostituito ogni cinque anni quando la batteria si scarica. ^[57]

Costo della Stimolazione del Nervo Vago

Si tratta di un’invenzione molto profittevole: si stima che una seduta di 30 minuti costi qualche centinaio di euro, ma una serie di sedute può arrivare a costare fino a 10.000 euro.^[58] A questi occorre aggiungerne il costo del dispositivo (15,000 euro)^[59] e quello dell’impianto (circa 10.000).^[60] Molti psichiatri si sono addestrati sull’uso di questa tecnica che, dato il forte aumento di diagnosi di depressione, promette di rendere bene^{[61] [62]}

Rischi

Infezioni durante l’impianto, sgancio del dispositivo dalla sua sede, malfunzionamenti, che potrebbero comportare nuovi interventi chirurgici per la correzione (con nuovi rischi d’infezione), cambiamento della voce, raucedine, tosse, mal di gola, dolore al collo, problemi respiratori, difficoltà a deglutire. I rischi a lungo termine non sono conosciuti. ^[63]  La tecnica viene raccomandata anche per bambini.^[64]

Cosa dicono i pazienti

L’artista Colleen Kelley ha testimoniato davanti alla commissione FDA che la SNV l’ha aiutata ad attenuare la sua depressione dopo anni di fallimento con gli antidepressivi e oltre 30 elettroshock che hanno del tutto cancellato la sua memoria.^[65] Poco dopo, però, gli attacchi di depressione cominciarono a divenire più frequenti. “Avevo tre settimane buone seguite da tre cattive. I dottori regolavano i parametri di funzionamento dello stimolatore, e a quel punto avevo tre mesi buoni e tre mesi cattivi. Altra regolazione.” Presto arrivò ai massimi valori possibili, e cominciò a soffrire di ostruzione aerea, dolore alle mandibole, raucedine e spasmi muscolari, per cui decise di tornare agli antidepressivi.

Il dott Sarah Lisanby, la psichiatra che gestiva i laboratori di stimolazione cerebrale al New York State Psychiatric Institute e al Columbia University Medical Center, i cui la signora Kelley ricevette il suo impianto, espresse alcune teorie sul perché il dispositivo avesse “smesso di aiutare” la paziente, ammettendo però alla fine che “è un mistero – non ne abbiamo idea”. La signora Kelley è rimasta “cronicamente suicidaria.”^[66]  Nel 2006-07, la clinica di Lisanby’s continuò a testare la SNV su pazienti con depressione, disturbo di depersonalizzazione, disturbo ossessivo-compulsivo e schizofrenia. ^[67]

Katherine V. Coram, di 58 anni, di Silver Spring, USA, fu sottoposta a questo impianto e riferì che sentiva il dispositivo accendersi e spegnersi. Le capitava spesso di perdere la voce mentre stava parlando e percepiva una costrizione permanente sul retro della sua gola, entrambi noti effetti collaterali di questa tecnica.  La signora Coram dice che all’inizio il dispositivo sembrava aiutare, ma dopo un po’ ha cominciato a sentirsi suicidaria per la prima volta in anni. ^[68] Cominciò anche a soffrire di nausea, insonnia e attacchi di panico, per i quali fu inviata all’ospedale. Perse traccia delle sue finanze. “Mi fidavo che i ricercatori sapessero come usare il dispositivo, ma non ne avevano nessuna idea” raccontò alThe New York Times nel 2006.^[69]

Secondo i dati presentati all’agenzia statunitense FDA, in uno studio finanziato dalla Cyberonics un terzo dei pazienti riferirono un peggioramento della depressione e tentativi di suicidio.  Nel 2005 la signora si fece rimuovere il generatore dal petto perché non era di alcun aiuto. Gli elettrodi impiantati nel collo, invece, vi rimarranno per sempre: la loro rimozione comporta rischi eccessivi per via del tessuto che è cresciuto attorno a loro. Come risultato, i pazienti sottoposti a Stimolazione del Nervo Vago non possono ricevere una scansione di risonanza magnetica sul corpo intero o ultrasuoni terapeutici.

“Sono ancora arrabbiata per questa storia” dice la Coram, che rimpiange di essersi fatta fare l’impianto e oggi si affida ad altre cure: psicoterapia e antidepressivi. “Uno si sente disperato dopo una depressione che dura da anni. La SNV sembra una cosa buona, come un pacemaker, ma io adesso mi batto perché le persone possano sapere molto di più prima di acconsentire.”^[70]

La psichiatra Lauren Marangell, esperta in psicofarmacologia e professore in due università, è specialista di disturbi dell’umore. Ha condotto diversi studi sulla stimolazione del nervo vago.^[71] Tra i conflitti d’interesse che lei stessa ha riferito, si trova: finanziameni alla ricerca da parte di Eli Lilly, Martek Biosciences; consulente per Bristol-Myers Squibb, Cyberonics, Forest, Glaxo Wellcome SmithKline, Janssen, Eli Lilly, Novartis, Wyeth Ayrest; onoraria con AstraZeneca, Bristol-Myers Sqyuibb, Cyberonics, Forest, Glaxo Wellcome SmithKline, Janssen, Eli Lilly, Novartis, Pharmacia & Upjohn, Wyeth-Ayrest; altri legami finanziari con Aspect Medical Systems, Medtronics e Neuronetics.^[72]

Stimolazione magnetica transcranica (TMS)

La TMS si esegue posizionando una bobina elettromagnetica vicino alla fronte. Quando viene percorsa da corrente, la bobina genera un a campo magnetico molto forte che penetra nel cranio e, a sua volta, genera della corrente elettrica in certe regioni del cervello per “stimolare” le cellule nervose.^[73] Non si usa anestesia né sedazione: il paziente rimane sveglio durante la procedura.^[74] Il dispositivo utilizzato è il NeuroStar, prodotto dalla Neuronetics, produce circa 3000 impulsi al minuto durante una seduta di 40 minuti che viene ripetuta circa cinque volte alla settimana fino a un massimo di sei settimane.^[75]

La teoria sostiene che stimolando le cellule cerebrali nella parte prefrontale del cervello si ottiene una reazione a catena che stimola regioni del cervello più profonde, collegate con l’umore^[76] ma non esiste alcuna prova scientifica di ciò. Il dott. Fredric Schiffer, psichiatra presso il McLean Hospital, propone una teoria diversa: i disturbi mentali come la depressione esistono in un lato del cervello, quindi se si “attiva” l’altra parte – quella sana – è possibile migliorare la condizione del paziente. Secondo Schiffer, “Se si attiva l’emisfero che ha problemi, lisi peggiorano”. Se questo fosse vero gli psichiatri gli psichiatri stanno danneggiando l’area “problematica” del cervello, peggiorandola, da secoli.

C’è però un’altra teoria: secondo il sito web della Facoltà di Medicina dell’Università Columbia, “I campi magnetici della TMS vengono attivati e disattivati molto rapidamente. Questa fluttuazione induce una piccola stimolazione elettrica nel cervello che stimola i neuroni. La stimolazione rilascia dei neurotrasmettitori nel cervello, e modula l’intensità nel circuito. Secondo la frequenza di stimolazione, la TMS può eccitare o inibire la funzionalità del cervello.”^[77]

La sperimentazione di questa tecnica iniziò negli anni settanta per il trattamento della sclerosi multipla, ma causava grande disturbo ai pazienti. Il passaggio da TMS a singolo impulso alla rTMS (impulsi multipli) sollevò altre perplessità di natura etica, e nel 1998 furono stabilite delle linee guida, poi aggiornate nel 2008. Nel 2007 fu compiuto uno studio finanziato dalla Neuronetics, con 301 pazienti per i quali almeno un antidepressivo non aveva funzionato. I pazienti non assumevano farmaci durante lo studio. I ricercatori riferirono un “miglioramento” che fu la base per ‘approvazione della TMS da parte dell’agenzia statunitense per il cibo e i farmaci (FDA) per il trattamento della “depressione resistente al trattamento farmacologico”. Altri studi mostrano che i benefici della rTMS possono sparire dopo 4-6 mesi.^[78]

La TMS, che originariamente era stata approvata per curare il morbo di Parkinson, fu approvata nel 2008 per trattare adulti sofferenti di depressione che non miglioravano con i farmaci antidepressivi. Lo studio riferiva che il dispositivo comportava “rischi moderati”, ragion per cui, nonostante un gruppo consultivo dell’FDA nel 2007 avesse stabilito che gli studi clinici non ne avevano dimostrato l’efficacia clinica, il dispositivo non richiedeva autorizzazione per essere messo sul mercato.^[79] 

La TMS viene praticata per lo più presso centri privati, con costi che si aggirano attorno ai diecimila euro.^[80] In Italia esistono diversi centri privati in cui viene usata, e recentemente è stato approvato un fondo per uno studio sulla TMS presso l’Università di Chieti.^[81]  Nel 2007, il National Institute for Health and Clinical Excellence (Regno Unito) ha preso in esame la TMS, rilevando come non ci sia prova di efficacia clinica, e raccomandandone l’uso solo a scopo di ricerca[82] ma nonostante ciò, la TMS viene usata anche come trattamento per la psicosi.^[83]

Secondo Branch Coslett, Profesore di Neurologia presso l’Università della Pennsylvania, il rischio più grave connesso con la TMS è l’induzione di convulsioni.^[84] Svenimento e alterazioni dei sistemi immune, endocrino o neurotrasmettitori, sincope o una perdita di coscienza che potrebbe essere causata da insufficienza di ossigeno nel cervello. I pazienti devono essere monitorati per verificare l’insorgenza di sintomi peggiorativi o segni di comportamento suicida e/o insolito.^[85]

Tra i ricercatori impegnati nella promozione della TMS troviamo Harold Sackeim e Sarah Hollingsworth Lisanby, dell’Ospedale Psichiatrico Statale di New York. I due hanno ricevuto findi dal Ministero della Difesa USA per esplorare il possibile uso della TMS per modulare i circuiti coinvolti nel pensiero e nella memoria, con particolare riferimento alle difficoltà di pensiero di cui soffrono i soldati a causa della privazione di sonno.^[86] Inoltre si trovano finanziamenti da parte di Cyberonics, MECTA, National Alliance for Research in Schizophrenia and Depression, Eli Lilly, Magstim, MECTA, Neuronetics, NeuroPace, Novartis, e Pfizer.

Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (RTMS)

Usa un magnete al posto della bobina elettrica per generare il campo magnetic oche attiva il cervello. Sviluppata nel 1985, se ne studia l’applicazione per depressione, psicosi e altri disturbi sin dalla metà degli anni 90. ^[87] Nel 2008 la FDA approva la rTMS per trattare la depressione maggiore. Viene usata anche in altri paesi per la depressione che resiste al trattamento farmacologico o come alternativa alla TEC (Terapia Elettroconvulsivante, più conosciuta come elettroshock)

Gli psichiatri che la propongono dicono che la rTMS prende di mira regioni specifiche del cervello, riducendo così la possibilità di effetti dannosi associati con la TEC, ma secondo la Clinica di Salute Mentale di New York “ci sono diverse opinioni circa quale regione del cervello sia la più appropriata”, facendo apparire la procedura come una specie di ‘sparare a caso’, con tutti i rischi che ne conseguono. ^[88]

Una tipica seduta di rTMS dura dai 30 ai 60 minuti e non richiede anestesia. Lo stimolatore viene posizionato contro la fronte, in un’area che si suppone – ma non è mai stato dimostrato – sia coinvolta nella regolazione dell’umore. Di solito la persona avverte come un ticchettio sulla testa quando vengono somministrati gli impulsi. Non c’è accordo tra gli psichiatri circa il miglior modo di posizionare il magnete o erogare gli impulsi. Non è nemmeno noto se la rTMS funzioni come monoterapia o solo in congiunzione col trattamento farmacologico. ^[89]

La rTMS è tornata di moda verso la metà del 2001 quando alcuni ricercatori della Columbia University la usarono per indurre convulsioni simili a quelle della TEC (o elettroshock). Questa variante, nota come Terapia Magnetoconvulsiva (MST), è stata testata dalla psichiatra Sarah Lisanby su dieci persone che hanno subito anche elettroshock. Secondo la Lisanby, i pazienti impiegano circa 13 minuti per riorientarsi dopo un elettroshock, e solo 2 minuti per la TMS.

Rischi. Fastidio nel sito di applicazione e ai muscoli del cuoio cappelluto, le mascelle o la faccia sono soggette a contrazioni o formicolio durante la procedura, mal di testa e intontimento. La procedura può anche causare una crisi epilettica, mentre gli effetti a lungo termine rimangono sconosciuti.

La MST è una specie di ibrido tra la rTMS e l’elettroshock. Come la prima, usa un campo magnetico per indurre la corrente ma, come il secondo, si prefigge l’induzione di convulsioni. Gli impulsi sono erogati a frequenza più alta rispetto alla rTMS e al paziente vengono praticate anestesia e iniezione di un farmaco miorilassante. Secondo Sarah Lisanby questa tecnica reduce gli effetti negativi della TEC.^[90] 

[1]Lauren Slater, “Who Holds the Clicker?” Mother Jones, Nov. 2005, http://motherjones.com/politics/2005/11/who-holds-clicker

[2] Brian Harris Kopell, M.D., Andre G Machado, M.D. Ph.D., Ali R. Rezai M.D., “Chapter 42, Not Your Father’s Lobotomy: Psychiatric Surgery Revisited,: Congress of Neurological Surgeons, p. 192,http://book2.neurosurgeon.org/?defaultarticle=&defaultnode=2671&layout=22&pagefunction=Load+Layouth

[3] Benedict Carey, “Wariness On Surgery Of The Mind,” The New York Times, 15 Feb 2011, http://www.nytimes.com/2011/02/15/health/15brain.html?_r=1&pagewanted=print

[4]Lauren Slater, “Who Holds the Clicker?” Mother Jones, Nov. 2005, http://motherjones.com/politics/2005/11/who-holds-clicker

[5] http://www.zi-mannheim.de/fileadmin/user_upload/pdfdateien/presse07/meyer-lindenberg_natureJune07.pdf

[6]Lauren Slater, “Who Holds the Clicker?” Mother Jones, Nov. 2005, http://motherjones.com/politics/2005/11/who-holds-clicker

[7]Lauren Slater, “Who Holds the Clicker?” Mother Jones, Nov. 2005, http://motherjones.com/politics/2005/11/who-holds-clicker

[8] “Brain Stimulation Device For Treatment Of Obsessive-Compulsive Disorder Approved In Europe,” Science 2.0, July 16th 2009, http://www.science20.com/news_articles/brain_stimulation_device_treatment_obsessivecompulsive_disorder_approved_europe

[9] http://my.clevelandclinic.org/neurological_restoration/dbs_ocd_depression.aspx

[10] http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,1214939,00.html#ixzz1EeF0WcRU

[11]“Deep brain stimulation successful for treatment of severely depressive patient,” Kompetenznetze Deutschland,  http://research-jobs-in-germany.com/38012/2010-01-11-deep-brain-stimulation-successful-for-treatment-of-severely-depressive-patient,sourcePageId=49556.html.

[12] http://www.neurostartms.com/TranscranialMagneticStimulation/index.aspx

[13] David Derbyshire, “Scientists treat OCD by placing a 'pacemaker' in the skull to deliver an electrical current to the brain,” Mail Online (UK), 21 Feb 2011,

http://www.dailymail.co.uk/health/article-1358224/Scientists-treat-OCD-placing-pacemaker-skull-deliver-electrical-current-brain.html; “Electrode therapy - it's come a long way,” New Zealand Herald, 19 Feb 2011, http://www.nzherald.co.nz/health/news/article.cfm?c_id=204&objectid=10707410; http://news.brown.edu/pressreleases/2011/02/dbs

[14] “Deep brain stimulation helps severe OCD, but pioneer advises caution, compassion,” Brown University Press Release, 16 Feb 2011, http://news.brown.edu/pressreleases/2011/02/dbs

[15] “FDA Approves Humanitarian Device Exemption for Deep Brain Stimulator for Severe Obsessive-Compulsive Disorder,” FDA News, Feb. 19, 2009; “Multiple Sclerosis and Deep Brain Stimulation,” WebMD, http://www.webmd.com/multiple-sclerosis/guide/deep-brain-stimulation;Yael Waknine, “Europe Approves Deep Brain Stimulation Therapy for Refractory Epilepsy,” MedScape, 20 Sept. 2010; “What is Deep Brain Stimulation?” Medtronic, http://www.medtronic.com/IN/health/parkinson/brain_stimulation.html, accessed 28 Dec. 2010; “First Patient Successfully Treated With Deep Brain Stimulation,” About.com, 13 Jan 2010, http://depression.about.com/b/2010/01/13/first-patient-successfully-treated-with-deep-brain-stimulation.htm; Deep brain stimulation hope for depression,” BBC, http://www.bbc.co.uk/news/health-12285852

[16] http://www.mind.org.uk/help/medical_and_alternative_care/neurosurgery_for_mental_disorder_psychosurgery#VNS

[17] “Medtronic Receives European CE Mark Approval for Deep Brain Stimulation Therapy for Refractory Epilepsy,” Medtronic, Sept 16, 2010, http://wwwp.medtronic.com/Newsroom/NewsReleaseDetails.do?itemId=1284644553533&format=print&lang=en_US

[18] Benedict Carey, “Wariness On Surgery Of The Mind,” The New York Times, 15 Feb 2011, http://www.nytimes.com/2011/02/15/health/15brain.html?_r=1&pagewanted=print; http://my.clevelandclinic.org/neurological_restoration/dbs_ocd_depression.aspx

[19] Lauran Neergaard, “Brain stimulators could help fight psychiatric illness,” AP, 22 Feb 2011, http://www.mdjonline.com/view/full_story/11540000/article-Brain-stimulators-could-help-fight-psychiatric-illness?instance=secondary_story_left_column

[20] Brenda Patoine, “Deep Brain Stimulation: Beyond Movement Disorders: The 2010 Progress Report on Brain Research,” The Dana Foundation, http://www.dana.org/news/publications/detail.aspx?id=24552

[21] http://www.ayushveda.com/healthcare/depression-in-children.htm

[22] “Brain Stimulation Therapies,” NIMH, http://www.nimh.nih.gov/health/topics/brain-stimulation-therapies/brain-stimulation-therapies.shtml, accessed 21 Feb. 2011; http://www.winmentalhealth.com/psychosurgery_lobotomy_cingulotomy.php; http://www.ucsfbenioffchildrens.org/treatments/deep_brain_stimulation/; http://www.tardivedyskinesia.com/treatment/deep-brain-stimulation.php

[23] http://www.tardivedyskinesia.com/treatment/deep-brain-stimulation.php

[24] “Deep Brain Stimulation,” Virginia Commonwealth University Medical Center, http://www.neurosurgery.vcu.edu/services/eldercare/dbs.html.

[25] Dr, Ben Greenberg, et al, “Scientific and Ethical Issues Related to Deep Brain Stimulation for Disorders of Mood, Behavior, and Thought,” published in Arch Gen Psychiatry. 2009; 66(9): 931-937, http://www.kuleuven.be/emeritiforum/update/Forumgesprekken/2010%20-%202011/25%20november%202010/Scientific%20and%20Ethical%20issues%20related%20to%20deep%20brain%20stimulation.pdf

[26] Lauran Neergaard, “Brain stimulators could help fight psychiatric illness,” AP, 22 Feb 2011, http://www.mdjonline.com/view/full_story/11540000/article-Brain-stimulators-could-help-fight-psychiatric-illness?instance=secondary_story_left_column

[27] Dr, Ben Greenberg, et al, “Scientific and Ethical Issues Related to Deep Brain Stimulation for Disorders of Mood, Behavior, and Thought,” published in Arch Gen Psychiatry. 2009; 66(9): 931-937, http://www.kuleuven.be/emeritiforum/update/Forumgesprekken/2010%20-%202011/25%20november%202010/Scientific%20and%20Ethical%20issues%20related%20to%20deep%20brain%20stimulation.pdf

[28] JENNIFER CORBETT DOOREN, “FDA Panel Backs Device For Epilepsy,” Wall Street Journal, Health, MARCH 12, 2010.

[29] Benedict Carey, “Wariness On Surgery Of The Mind,” The New York Times, 15 Feb 2011, http://www.nytimes.com/2011/02/15/health/15brain.html?_r=1&pagewanted=print

[30] John Gever, “Side Effects Mar Efficacy of Deep Brain Stimulation in Parkinson's Disease,” Med Page Today, 6 Jan 2009.

[31] Edward Shorter, David Healy, MD, Shock therapy: a history of electroconvulsive treatment in mental illness, (Rutgers University Press, 2007), p. 283, http://books.google.com/books?id=RvXzXnskJB4C&pg=PA283&lpg=PA283&dq=Steven+A.+Rasmussen,+Medtronic&source=bl&ots=bTgb21gMPz&sig=J-3dMupbkwxA8GHttyTFr3fuKBA&hl=en&ei=Q-B2TayxAYuesQP7mpnGBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5&ved=0CDcQ6AEwBDgK#v=onepage&q&f=false

[32] http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=950DE1D61430F931A35757C0A9609C8B63&sec=health&spon=&pagewanted=5

[33] Benedict Carey, “Wariness On Surgery Of The Mind,” The New York Times, 15 Feb 2011, http://www.nytimes.com/2011/02/15/health/15brain.html?_r=1&pagewanted=print

[34] Edward Shorter, David Healy, MD, Shock therapy: a history of electroconvulsive treatment in mental illness, (Rutgers University Press, 2007), p.  285.

[35] Edward Shorter, David Healy, MD, Shock therapy: a history of electroconvulsive treatment in mental illness, (Rutgers University Press, 2007), pp. 282-283. http://books.google.com/books?id=RvXzXnskJB4C&pg=PA283&lpg=PA283&dq=Steven+A.+Rasmussen,+Medtronic&source=bl&ots=bTgb21gMPz&sig=J-3dMupbkwxA8GHttyTFr3fuKBA&hl=en&ei=Q-B2TayxAYuesQP7mpnGBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5&ved=0CDcQ6AEwBDgK#v=onepage&q&f=false

[36] Edward Shorter, David Healy, MD, Shock therapy: a history of electroconvulsive treatment in mental illness, (Rutgers University Press, 2007), p. 283. http://books.google.com/books?id=RvXzXnskJB4C&pg=PA283&lpg=PA283&dq=Steven+A.+Rasmussen,+Medtronic&source=bl&ots=bTgb21gMPz&sig=J-3dMupbkwxA8GHttyTFr3fuKBA&hl=en&ei=Q-B2TayxAYuesQP7mpnGBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5&ved=0CDcQ6AEwBDgK#v=onepage&q&f=false

[37] http://www.butler.org/documents/Dr.%20Greenberg%20profile%205-09.pdf

[38] http://www.butler.org/body.cfm?id=56&action=detail&ref=177

[39] http://www.atlantapsychiatry.com/forms/YBOCS.pdf

[40] http://www.medscape.com/viewarticle/736697

[41] http://www.signsofsuicide.org/DisclosureDocuments/apa2003.pdf

[42] http://psy.psychiatryonline.org/cgi/reprint/45/5/438.pdf

[43] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2753479/?tool=pubmed; http://www.medscape.com/viewarticle/520659

[44] http://www.medscape.com/viewarticle/520659; http://books.google.com/books?id=f5BEk-6yO_4C&pg=PT17&lpg=PT17&dq=Helen+S.+Mayberg,+MD+cyberonics&source=bl&ots=_uLyYkqAlN&sig=szKAL7RbvLz2Vrl3pPVSIJBoodc&hl=en&ei=lWYUS4fPGIzIsAPRn7WMBA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CB4Q6AEwBQ#v=onepage&q=Helen%20S.%20Mayberg%2C%20MD%20cyberonics&f=false

[45] http://commonhealth.wbur.org/2010/11/depression-conflict-of-interest/

[46] Edward Shorter, David Healy, MD, Shock therapy: a history of electroconvulsive treatment in mental illness, (Rutgers University Press, 2007), p. 278.

[47] “Brain Stimulation Therapies,” NIMH, http://www.nimh.nih.gov/health/topics/brain-stimulation-therapies/brain-stimulation-therapies.shtml, accessed 21 Feb. 2011.

[48] Barnaby J. Feder, “Battle Lines in Treating Depression,” The New York Times, 6 Sept. 2006, http://www.biopsychiatry.com/vagus/stimulator.html

[49] “Brain Stimulation Therapies,” NIMH, http://www.nimh.nih.gov/health/topics/brain-stimulation-therapies/brain-stimulation-therapies.shtml, accessed 21 Feb. 2011.

[50] Barnaby J. Feder, “Battle Lines in Treating Depression,” The New York Times, 6 Sept. 2006, http://www.biopsychiatry.com/vagus/stimulator.html

[51] “Former Cyberonics, Inc. Chairman and CEO Robert P. Cummins Confirms Receipt of SEC Closure Letter Recommending No Enforcement Action,” Market Watch, 15 Dec. 2010, http://www.marketwatch.com/story/former-cyberonics-inc-chairman-and-ceo-robert-p-cummins-confirms-receipt-of-sec-closure-letter-recommending-no-enforcement-action-2010-12-15

[52] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[53] Walter B. Brown, “Brain Stimulation Methods for Treating Depression,” Psychiatric Times, 3 Feb 2006, http://www.psychiatrictimes.com/neuropsychiatry/content/article/10168/56231

[54] http://www.cchrint.org/tag/augustus-john-rush/

[55] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[56] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[57] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[58] “TMS - Frequently Asked Questions,” The ELATE Foundation, accessed 8 February 2011, http://www.elata.org/tms-faq.shtml; Lauran Neergard, “Magnet device aims to treat depression patients,” healthzoneca.com, 21 Oct. 2008, http://www.healthzone.ca/health/mindmood/article/521282--magnet-device-aims-to-treat-depression-patients, Sarah Baldauf, “Brain Stimulation: Transcranial Magnetic Stimulation,” U.S. News & World Report Health, 15 July 2009.

[59] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[60] Barnaby J. Feder, “Battle Lines in Treating Depression,” The New York Times, 6 Sept. 2006, http://www.biopsychiatry.com/vagus/stimulator.html

[61] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[62] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[63] “Brain Stimulation Therapies,” NIMH, http://www.nimh.nih.gov/health/topics/brain-stimulation-therapies/brain-stimulation-therapies.shtml, accessed 21 Feb. 2011.

[64] http://www.ayushveda.com/healthcare/depression-in-children.htm

[65] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[66] Maria Luisa Tucker, “The stunning comeback of electroshock and other harrowing treatments for the mentally ill,” The Village Voice, 11 Sept. 2007, http://www.marialuisatucker.com/page14.php

[67] Maria Luisa Tucker, “The stunning comeback of electroshock and other harrowing treatments for the mentally ill,” The Village Voice, 11 Sept. 2007, http://www.marialuisatucker.com/page14.php

[68] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[69] Barnaby J. Feder, “Battle Lines in Treating Depression,” The New York Times, 6 Sept. 2006, http://www.biopsychiatry.com/vagus/stimulator.html

[70] Sandra G. Boodman, “Now There's a Device to Treat Depression. If Only There Were Solid Evidence That It Works,” Washington Post, 21 Mar. 2006, http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/03/20/AR2006032001181.html

[71] http://www.musc.edu/pr/Nahas_Z%20J_Clin_Psyc_2005_66_1097.pdf

[72] http://www.psychconflicts.org/pdfs/APA_Program_2007.pdf

[73] “Transcranial magnetic stimulation,” MayoClinic.com, http://www.mayoclinic.com/health/transcranial-magnetic-stimulation/MY00185; Samuel K. Moore, “U.S. Regulators Approve Magnetic Stimulation Device for Depression,” IEEE Spectrum, 15 October 2008, http://spectrum.ieee.org/biomedical/devices/us-regulators-approve-magnetic-stimulation-device-for-depression.

[74] http://www.neurostartms.com/Physician/NeuroStar-TMS-Therapy-System.aspx

[75] “Report: Depression Research Supports Dual-Brain Theory,” HealthyPlace.com, 1 May 2007, http://www.healthyplace.com/depression/tms/report-depression-research-supports-dual-brain-theory/menu-id-68/

[76] Lauran Neergard, “Magnet device aims to treat depression patients,” healthzoneca.com, 21 Oct. 2008, http://www.healthzone.ca/health/mindmood/article/521282--magnet-device-aims-to-treat-depression-patients

[77] http://www.brainstimulation.columbia.edu/research/clinical/depression.html

[78] Jared C Horvath, Jennifer M Perez, Lachlan Forrow, Felipe Fregni, Alvaro Pascual-Leone, “Transcranial magnetic stimulation: a historical evaluation and future prognosis of therapeutically relevant ethical concerns,” Journal of Medical Ethics, Nov. 24, 2010.

[79] Daniel J. DeNoon, “Brain-Stimulating Device Cleared for Depression Treatment After 1 Drug Failure,”  WebMd, October 8, 2008.

[80] Amber Smith, “Transcranial magnetic stimulation treats depression, gains favor among psychiatrists,” The Post Standard, Syracuse.com, 19 Oct. 2010,

http://blog.syracuse.com/cny/2010/10/transcranial_magnetic_stimulation_treats_depression_gains_favor_among_psychiatrists.html

[81] https://www.chietitoday.it/formazione/universita/depressione-d-annunzio-sperimenta-trattamento-ricerca.html .

[82] “NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE: Interventional Procedure Consultation Document, Transcranial magnetic stimulation for severe depression,”

http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=article&o=31724

[83] http://en.wikipedia.org/wiki/Transcranial_magnetic_stimulation citing, Rossi, S; et al. (2009). "The Safety of TMS Consensus Group, Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research" (pdf). Clinical Neurophysiology 120 (12): 2008–2039. doi:10.1016/j.clinph.2009.08.016. PMID 19833552. http://www.aipass.org/files/TMS_Safety,%20ethical%20considerations,%20and%20application%20guidelines.pdf. http://www.iop.kcl.ac.uk/iop/external-sites/voices-clinic/voices-clinic.pdf

[84] H. Branch Coslett, MD, “Transcranial Magnetic Stimulation: Safety Considerations,” Nov. 2007, posted on The Neuro-Cognitive Rehabilitation Research Network, http://www.ncrrn.org/papers/methodology_papers/.

[85] https://www.experts123.com/q/what-are-the-potential-risks-of-neurostar-tms-therapy.html; http://en.wikipedia.org/wiki/Syncope_(medicine)

[86] http://nyspi.org/ar2001/BiolPsych.htm

[87] “Brain Stimulation Therapies,” NIMH, http://www.nimh.nih.gov/health/topics/brain-stimulation-therapies/brain-stimulation-therapies.shtml, accessed 21 Feb. 2011.

[88] “Brain Stimulation Therapies,” NIMH, http://www.nimh.nih.gov/health/topics/brain-stimulation-therapies/brain-stimulation-therapies.shtml, accessed 21 Feb. 2011.

[89] “Brain Stimulation Therapies,” NIMH, http://www.nimh.nih.gov/health/topics/brain-stimulation-therapies/brain-stimulation-therapies.shtml, accessed 21 Feb. 2011.

[90] http://www.brainstimulation.columbia.edu/research/clinical/depression.html