Diritti umani e psichiatria: i nodi da districare

Dr. E. Roberto Cestari – Torino, 08 Febbraio, 2007

Le violazioni dei diritti umani in ambito psichiatrico, sono da lungo tempo tema di dibattito, sia per la loro frequenza e diffusione, sia per la gravità di alcuni aspetti.

In questa breve relazione desidero tuttavia porre l'accento non tanto sulle specifiche violazioni, quanto sulle loro conseguenze ed aspetti giuridici e sociali.

A tal fine è indispensabile esporre anzitutto alcune annotazioni di carattere storico.

Il concetto di malattia mentale VS (in opposizione) al concetto di malattia fisica: storia della medicina e della psichiatria.

Nella storia umana, per molti millenni, le alterazioni fisiologiche, le malattie fisiche e la follia trovarono spiegazioni mitologiche o bizzarre.

Nel passaggio dalla mitologia alla scienza, avvenuto in un lento percorso i cui primi tratti si individuano nel Rinascimento, per poi sfociare e fiorire nel periodo dell'Illuminismo, dobbiamo individuare non solo l'introduzione di un nuovo e funzionale sistema metodologico (quello scientifico appunto), ma anche altri due elementi fondamentali.

Il primo di questi fu introdotto da Galileo: la negazione del principio di autorità.

Sino agli inizi del 1600 l'interpretazione degli eventi e dei fenomeni si basava infatti su ciò che possiamo definire "principio di autorità". In pratica chi deteneva l'autorità, il potere, decretava come stessero le cose - ...come era il moto dei pianeti, perché pioveva o c'era il sole, ecc. - e forniva le spiegazioni di ogni evento naturale.

Galileo fu il primo a mettere in discussione questo principio di autorità e attraverso i suoi scritti, specie con la pubblicazione di "Il Saggiatore" e di "Dialogo dei massimi Sistemi" nel 1623 e successivamente con "Nuove Scienze", pubblicato nel 1632, stabilì i principi fondamentali della scienza moderna.

Perciò uno dei fondamenti della scienza è il seguente: non ci interessa affatto quanto autorevole sia la fonte, quanto importante o famoso o potente sia chi fa una certa affermazione, il punto è: quella persona è in grado di dimostrare scientificamente le sue affermazioni? Se lo è, che lo faccia, ci dimostri quanto afferma, allora e solo allora crederemo alle sue affermazioni. Quindi non crediamo a lui, ma alle prove.

Il secondo di questi elementi è invece una considerazione doverosa sulla natura umana.

Le persone non solo desiderano sapere cosa è accaduto, ma ancor di più vogliono sapere il perché. Ciò è naturale e facilmente spiegabile con la necessità di avere informazioni sul proprio ambiente e su cosa fare per sopravvivere meglio: un impulso fondamentale e universale, che ben spiega la necessità di sapere il cosa e ancor più il perché.

La spiegazione del perché degli eventi ha anch'essa avuto un percorso storico: il perché della malattia fisica è passato dai demoni o dei, alla lesione fisica; il perché della follia è passato dagli dei al cervello, ma in assenza di lesione fisica.

La ricerca del perché, l'assoluta necessità di avere un perché, ha giustificato per millenni ogni più bizzarra affermazione.

Szasz sottolinea come questa necessità si rifletta nella frequenza con cui appaiono le spiegazioni "globali" (e sempre fasulle): così come era per "gli dei", poi è stata la volta degli "umori*", del "flogisto**" e di mille altre teorie bizzarre "spiegatutto", così, egli afferma, è oggi per la malattia mentale (1).

* la medicina antica si fondava sulla teoria dei quattro umori (bile nera, bile gialla, flemma e sangue), dal cui non equilibrio sarebbero derivate tutte ed ciascuna delle malattie possibili.

** per molti secoli la spiegazione del fenomeno del fuoco fu ritenuta fondata sul flogisto, un elemento ipotizzato e mai individuato che avrebbe dato origine appunto al fuoco.

Nel 1858 il patologo tedesco Rudolf Virchow, stabilì (pubblicando la sua tesi: "La Patologia Cellulare Basata sull'Istologia Fisiologica e Patologica"), lo standard scientifico della malattia fisica, identificando la malattia con una lesione di cellula, tessuto, organo o apparato.

Da allora la lesione del corpo, oggettivamente identificabile attraverso l'anatomia, la fisiologia o altri tipi di osservazioni e misurazioni fisiche e chimiche, è il criterio medico per poter definire una malattia.

Anche la psichiatria si rese conto che tale criterio, superando ogni antica teoria, più o meno bizzarra, poneva la nuova scienza medica in una posizione di vantaggio indiscutibile: la medicina si evolveva definitivamente, trasformandosi dalla semplice applicazione di rimedi (più o meno efficaci), in una vera e propria disciplina scientifica.

Da questa ovvia osservazione ne conseguì una ricerca, spesso anche spasmodica, per identificare ed isolare la lesione – l'ipotizzata causa di questo o quel disturbo mentale.

L'impegno era ed è teso a dimostrare che la follia è una malattia fisica come le altre, e che quella malattia è, per definizione stessa, una lesione localizzata nel corpo ed in specifico nel cervello (2).

Questa ricerca in ambito psichiatrico continua, di fatto, a tutt'oggi, e, pur non essendo riuscita a scoprire nulla di rilevante, ha fornito di volta in volta molte teorie.

Per chiunque nutrisse dubbi in merito a quest'ultima affermazione, sarà sufficiente rilevare due elementi: l'assenza di esami oggettivi (anatomia patologica, rilievi di laboratorio ed altri esami medico strumentali quali ecografia, TAC, RMN, ecc.) per confermare diagnosi psichiatriche e l'impossibilità di effettuare qualsiasi diagnosi in psichiatria tramite i soli esami strumentali, come invece è possibile in medicina.

Il dilemma della psichiatria e la proliferazione delle malattie mentali

Nell'impossibilità di applicare il rigido canone scientifico virchowiano, in ambito psicopatologico si definisce malattia come "allontanamento dalla normalità" e sua volta si descrive spesso la normalità tramite l'applicazione di una curva gaussiana (o con altri criteri che più avanti esamineremo): la ben nota curva della distribuzione normale, o di Gauss, con la sua caratteristica forma a campana.

Ancora una volta questo concetto, pur nel rispetto della matematica, da cui origina, rimane poi nei fatti una descrizione che può funzionare sulla base dei gradi numeri, delle statistiche e mai nel singolo caso individuale.

La curva cosiddetta "normale" venne sviluppata nel 1733 da DeMoivre. Laplace utilizzò la curva normale nel 1783 per descrivere la distribuzione degli errori. Nel 1809, Gauss la impiegò nell'analisi di dati astronomici. La curva normale viene spesso chiamata "distribuzione gaussiana", anche se più precisamente dovrebbe essere citata come "distribuzione di Gauss-LaPlace".

La normale è la distribuzione statistica più famosa ed utilizzata. Le tre ragioni principali sono:

• si adatta bene alla rappresentazione grafica di molti fenomeni fisici, biologi, sociali, ecc.;
• è fondamentale in inferenza statistica;
• è una conseguenza del teorema centrale limite.

Un esempio per capire: supponiamo di effettuare una misurazione, una, due, tre, ... , n volte, e di avere uno strumento con un buon grado di precisione. Avremo spesso dei risultati differenti, dovuti all'inevitabile imprecisione del nostro strumento e del nostro operato. Se rappresentiamo le misure su un grafico, e poi facciamo crescere il numero di misurazioni sempre di più, al limite ad infinito, scopriremo che il grafico si avvicina sempre di più alla curva di Gauss.

Le applicazioni della distribuzione normale, sono moltissime. Possiamo esaminare l'andamento di un gioco, la diffusione di una malattia, od una produzione industriale: sul singolo caso non potremo mai dire nulla, ma su una popolazione di milioni e milioni di soggetti (o di lanci, nel caso dei dadi), le leggi della statistica funzionano, ed è possibile effettuare previsioni accurate.

Nel grafico seguente una tipica curva gaussiana o normale.

Nella definizione di normalità in psichiatria si fa riferimento appunto alla distribuzione della popolazione.

Esempio:

• asse Y (verticale) = numero dei soggetti
• asse X (orizzontale) = tipo di comportamento (in questo esempio utilizziamo depressione / mania).

La distribuzione sarà sempre una curva gaussiana.

Il punto cruciale è dove stabilire il limite (sull'asse X): cioè, i soggetti da considerare depressi sono quelli da -3 verso sinistra o da -2 verso sinistra, o addirittura da -1 verso sinistra? Il numero dei depressi può cambiare in misura enorme.

In alternativa al criterio statistico sono stati proposti quindi altri criteri per la definizione di normalità (3):

• Criterio individuale: all'opposto di quello statistico, questo considera ogni individuo come la norma di se stesso.
• Criteri relativi alla capacità di svolgere determinate funzioni o di raggiungere determinati obiettivi.

Entrambi questi criteri sono assolutamente soggettivi e condizionati da variabili sociali e culturali.

• Criteri basati su modelli astratti ritenuti normali (Criterio etico, Criterio legale e Criterio sociale): frutto di un ulteriore accordo tra individui.

In questo caso si tratta di criteri normativi, arbitrariamente stabiliti.

• Criterio responsivo: tale criterio cerca di stabilire se un determinato comportamento sia patologico o meno a seconda del grado di responsabilità di un certo soggetto nell'aver compiuto una determinata azione.

Questo ci dice qualcosa forse sulla responsabilità, non certo sulla patologia come causa.

Altri criteri sono successivamente stati esposti, ma nessuno risolve l'enigma. Questo infatti sarebbe risolvibile, solo ritornando al principio Virchowiano di malattia come lesione.

Non essendovi quindi in psichiatria limiti o criteri oggettivi, l'analisi dipende ancora una volta, infine, unicamente da accordi di esperti: una decisione di carattere democratico, di fatto politica, non oggettiva, presentata come scienza e conseguentemente con aura di verità oggettiva.

Compressa tra le paludi delle mere ipotesi, afflitta dal principio d'autorità e nel rischio di sprofondare tra sabbie mobili estranee alla scienza, in un ultimo disperato tentativo di fondare basi concrete, la psichiatria ha quindi cercato un linguaggio comune.

Stante la soggettività delle diagnosi era infatti comune riscontrare notevoli differenze interpretative tra quanto avveniva in una o nell'altra nazione e persino tra uno psichiatra e un altro.

La soluzione al problema avrebbe dovuto consistere in un manuale che rappresentasse e descrivesse i disturbi mentali con un linguaggio e con criteri concordati (stabiliti di comune accordo – non potendo essere questi stabiliti con principi oggettivi).

Fu l'Associazione Psichiatrica Americana, nel 1952, a raccogliere questa sfida, pubblicando la prima edizione del manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie mentali (più semplicemente definito DSM).

Il manuale ebbe un notevole successo e gli autori di prodigarono quindi a redigere successive e nuove edizioni, che avrebbero dovuto progressivamente migliorarsi.

Ben presto gli autori del DSM notarono che i disturbi descritti sul loro manuale diventavano automaticamente malattie ufficiali. Iniziò così la proliferazione delle malattie mentali: ogni comportamento identificato (decretato, deciso; di fatto le nuove "malattie mentali" o disturbi elencati nel DSM vengono approvati per votazione vera e propria di un gruppo di esperti) come anomalo o non condivisibile poteva arbitrariamente essere inserito nel DSM. I disturbi elencati passarono dai 112 del 1952, a 163, 224, 253, ai 374 ed oltre dell'ultima edizione.

Ricordiamo che il catalogare, definire e dare un nome alle cose ed ai fenomeni, non è scienza. Questa pratica ricade, specie quando abusata, in ambito politico.

In proposito è bene ricordare, a titolo di esempio, il Malleus Maleficarum: il testo, scritto nel 1486 da due monaci, Sprenger e Kramer (4), elencava in modo estremamente dettagliato tutti i sintomi e persino i segni (macchie cutanee, nei, ecc.) per determinare se una persona era una strega. Da ciò non possiamo tuttavia concludere che si tratti di un testo scientifico.

I problemi conseguenti

I concetti illustrati ci permettono ora di meglio focalizzare una serie di problemi connessi al nostro tema: psichiatria e diritti umani.

1. La soggettività del giudizio e delle diagnosi in ambito psichiatrico pone seri dubbi sulla loro attendibilità.
2. Nuove "malattie" mentali vengono create ad arte, approvate tramite votazione, come nel caso della ADHD, ponendo a rischio le future generazioni.
3. I criminali possono trovare infinite scappatoie, con la scusante della malattia mentale. Le conseguenze di questo sono sotto gli occhi di ognuno di noi, basti pensare ad alcuni casi eclatanti, anche nel nostro sistema giudiziario. In tal senso è sufficiente ricordare le sentenze del caso Stevanin o un altro caso limite ove l'imputato, reo di aver ucciso volontariamente e scientemente la propria madre, venne scarcerato poiché: "Se ne deduce che il sig. S. D. era, quando commise il crimine, per causa di malattia, in condizioni di abolita capacità di intendere e di volere. Data la specificità dell'atto, e la unicità e la peculiarità del suo significato e del suo oggetto, non è da ritenere che questa forma comporti pericolosità sociale". (5)
   
   Potremmo tradurre questo stralcio della perizia come: "La sua psicopatologia lo portava a nutrire una potenziale ostilità verso la madre e solo verso di essa e nessun altro... pertanto egli non è socialmente pericoloso". L'imputato fu poi, in secondo grado, condannato a 30 anni di reclusione.
4. Il diffondersi delle diagnosi psichiatriche rappresenta un rischio per la libertà dei cittadini.
5. Gli OPG anziché sparire, come alcuni si augurano, rischiano di essere incrementati o in alternativa le carceri rischiano di essere trasformate in reparti psichiatrici.

Per quanto attiene ai primi due problemi elencati, ritengo utili le seguenti riflessioni e indicazioni.

Se accettiamo questo sistema, noi perdiamo i due elementi su cui è fondata l'intera civiltà occidentale: la scienza e la democrazia.

Ho già descritto in precedenza gli elementi su cui si fonda questa deriva scientifica,; si tratta di un ritorno del principio di autorità.

Per quanto attiene alla democrazia, il motivo è semplice: ciò che i sostenitori della ADHD e della proliferazione delle malattie mentali vogliono è oltremodo evidente: sottoporre tutta la popolazione a test psicopatologici, a partire dall'infanzia. Ciò pone un fondamentale tema di carattere politico e di democrazia.

Uno stato democratico e liberale dovrebbe essere "al servizio del cittadino" e attivare i propri servizi su richiesta dello stesso e non provvedere ad una "catalogazione" dei cittadini, attività peraltro già avvenuta in almeno due occasioni storiche (nella Germania nazista e nella Russia comunista).

In merito al terzo problema, com'è noto, l'ignoranza della legge non è una scusante. Se la malattia mentale è come una malattia fisica, ciò non assolve il reo. Se la malattia mentale è simile all'ignoranza (e in realtà lo è), ancora una volta ciò non esime dalla pena.

La testimonianza degli esperti non può evitare alla persona il processo, né giustificare l'assoluzione, né un tipo differente di pena. L'opinione esperta non è un fatto.

In relazione al quarto punto è meglio illustrare prima la sua consistenza. A tal fine utilizzerò un caso concreto.

Nel corso del 2006, una persona, liberamente e in modo consapevole, scelse di rifiutare le cure che le venivano prospettate dai medici per risolvere una grave situazione sanitaria, andando così incontro a morte pressoché certa.

In pratica la signora (si trattava di una donna) non diede il consenso all'amputazione del suo piede destro, intervento richiesto dai medici per fermare una cancrena causata dal diabete.

La Legge 145 del 28/3/2001, che ha ratificato la Convenzione Europea del 1997 sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, richiede il consenso del paziente come procedura obbligatoria per qualsiasi intervento nel campo della salute. Inoltre tale consenso, si precisa, deve essere "libero e informato".

Nel caso specifico, i medici (il fatto avvenne nella città di Milano ed ebbe grande risalto nella cronaca nazionale) rispettarono rigorosamente la procedura. E la signora disse NO. Espresse quindi chiaramente la volontà di non dare il consenso.

La legge tuttavia prevede la possibilità che il consenso "causato da stati di alterazione mentale", possa non essere accettato e dispone in questi casi di accertare se la persona sia o meno capace di intendere e di volere.

L'Ospedale dove la donna era ricoverata, eseguì pertanto un esame psichiatrico. Il risultato fu che la signora: era perfettamente in grado di intendere e di volere.

I sanitari attuarono un estremo tentativo, ricorrendo alla Procura per ottenere comunque il trattamento sanitario obbligatorio, ma ciò non diede esito positivo, anzi: venne ribadita una sentenza del 2002, della Corte di Cassazione. Essa sancisce il principio secondo cui un medico che operi un paziente senza consenso risponde di violenza privata.

La donna scelse di non effettuare l'intervento e scelse liberamente, di fatto, di morire, cosa che avvenne alcune settimane più tardi.

Poco tempo dopo, un'analoga situazione si verificò a Sanremo. Diversa in questo caso la conclusione: infatti, il magistrato, stante la perizia di incapacità di intendere e volere, dispose il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO).

Indipendentemente da ogni considerazione etica, dall'esame di questi fatti possiamo capire come la libertà di scelta di un cittadino, con il diffondersi della possibilità di essere identificato con sempre nuove forme di "malattia mentale", ne risulti fortemente limitata, sulla base di opinioni che possono essere assolutamente arbitrarie.

Lo psichiatra in questi casi diventa arbitro e giudice della libertà personale: ad egli è deferito il compito di decidere chi può essere libero e chi non può esserlo; libertà sia personale (fisica, nel caso del TSO), che di scelta.

La problematica appena esposta, deve essere poi inquadrata ed osservata anche in vari altri casi ove si applica la perizia per la valutazione della capacità di intendere e di volere. Questi (come esposto all'inizio del presente testo), oltre al TSO, sono:

• la valutazione di capacità/incapacità come genitore;
• la valutazione di capacità/incapacità di gestire il proprio patrimonio;
• la valutazione di capacità/incapacità di fornire disposizioni testamentarie.

Per ognuna di tali situazioni, innumerevoli vicende giudiziarie hanno già dato adito a discussioni e a quello che io definisco il "balletto delle perizie": situazione nella quale si assiste a perizie e contro-perizie, di accusa e difesa, diametralmente opposte le une rispetto alle altre.

L'ampliamento del concetto di psicopatologia, la possibilità, ormai concreta e sostenuta dal DSM, di creare nuove malattie mentali illimitatamente, forniscono il substrato per infinite possibilità di utilizzo dello strumento peritale psichiatrico a scopi iniqui e ci riportano ad un sistema di tipo inquisitorio (e non a caso Sprenger e Kramer, gli autori del Malleus Maleficarum, appunto erano inquisitori), dove l'inquisitore, oggi psichiatra, decide del destino altrui.

Si obietterà che la decisione finale spetta al giudice. Vero, ma quale giudice (e quanto spesso) rigetta il parere degli "esperti"? E a quale altro genere di esperto si rivolgerà, casomai, per contestare o bilanciare il parere del primo?

Un'ultima nota sugli OPG. L'O.P.G. (Ospedale Psichiatrico Giudiziario) è una struttura detentivo – medica, che sino alla riforma penitenziaria del 1975 era chiamato Manicomio Criminale. Ha la funzione di custodia (per la difesa sociale) e contemporaneamente di cura e trattamento (per il reinserimento). È parte integrante del sistema penitenziario e si basa sulla norma giuridica secondo cui l'imputabilità di un soggetto, autore di reato, è subordinata alla sua capacità di intendere e volere.

I pazienti degli OPG appartengono alle seguenti categorie di reclusi:

• rei di un delitto, ma prosciolti perché ritenuti totalmente incapaci di intendere e volere al momento del delitto;
• detenuti seminfermi o minorati;
• detenuti, già condannati, inviati in osservazione a causa di comportamento anomalo in carcere;
• detenuti ai quali in carcere, durante la pena, è sopravvenuta infermità psichica;
• detenuti (solo in alcuni OPG) sottoposti alla misura di sicurezza Casa di Cura e Custodia

Quella che non doveva essere una pena, bensì un periodo di custodia, cura e riabilitazione si tramuta qui, di fatto, in un periodo di detenzione terminante spesso anni dopo il cosiddetto "periodo minimo di internamento".

Ho avuto occasione di visitare una di queste strutture e di soffermarmi, accompagnato dal Direttore e dalle guardie carcerarie, con vari internati.

Per quanto sommariamente, ho notato due elementi paradossali: da un lato una moltitudine di rei di reati minori, rinchiusi per molti anni in una struttura in tutto e per tutto detentiva, mentre colpevoli di reati ben più gravi, escono dal normale carcere ben prima; dall'altro la presenza di alcuni (rarissimi) soggetti di elevatissimo pericolo sociale (serial killer), già rei di multipli omicidi, rimessi in libertà dopo 10 anni o meno.

Così era il caso di un soggetto che ho incontrato: dopo tre omicidi e 10 anni di OPG, era stato rilasciato, per commettere altri omicidi e quindi, catturato, tornare nello stesso tipo di struttura.

Alcune riflessioni conclusive

Essere accusati di malattia mentale è simile ad essere accusati di un crimine: di fatto ci si vede sottrarre la libertà personale, tramite un sistema che prevede un'eventuale difesa, solo a posteriori (mentre per il comune criminale scatta immediatamente ed è dovuta la difesa, chi si veda sottratta repentinamente la libertà personale con in TSO può fare ricorso solo a posteriori; quindi solo dopo essere stata spesso presa con la forza, legata ad un letto, imbottita di psicofarmaci. Resta inoltre da chiarire se chi si trovi in tali condizioni abbia ancora lucidità sufficiente per fare ricorso al Giudice Tutelare).

In passato ho elaborato un sistema per garantire a chi si vedeva posto di fronte al TSO, la possibilità di tutelare comunque se stesso e i propri interessi, senza rendere tutto più complicato. Si tratta infatti di una procedura molto più complessa da spiegare, che non da attuare: un foglio, una scelta personale, una firma: tutto qui. Pare tuttavia che nessun politico sia interessato realmente a questo tema, mentre le persone comuni, quando ne accenno, vogliono subito sapere di cosa si tratta e poi ne auspicano l'introduzione.

Riferimenti

1. Szasz T. - Legge, libertà e psichiatria – Milano – Giuffrè – 1984. Vedi anche: – Szasz T. – Insanity, The Idea and Its Consequences – New York, Wiley, 1987.
2. Barondes S. H. - The Biological Approach to Psychiatry: History and Prospects.
   Journal of Neuroscience – 1990 - 10 (June): 1707–10.
3. 3 - Bruno F. - Criminologia dei Sistemi Umani: un nuovo approccio epistemologico - pubblicato in "Scritti in memoria di Franco Ferracuti", Delfino, Roma, 1993.
4. Kramer H., Sprenger J. – Il martello delle streghe – Venezia – Marsilio, 1977.
5. http://www.freesouls.org/diritti/psichiatria/diamante_perizia.html.